Онкология, раковая опухоль / Опухоли яичка

ОНКОЛОГИЯ, РАКОВАЯ ОПУХОЛЬ

Конспект по книги «ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина

• Опухоли яичка

ОПУХОЛИ ЯИЧКА

Эпидемиология. Опухоли яичка составляют 0,5-3,0% всех злокачественных новообразований у мужчин. В Украине ежегодно диагностируется 500-550 новых случаев опухолей яичка, что составляет 3-4 человека на 100 тыс. мужского населения. Рак яичка занимает 4-е место среди причин смертности от злокачественных опухолей в возрастной группе 24-35 лет. В настоящее время наблюдается ежегодное увеличение уровня заболеваемости и смертности от опухолей яичка в среднем на 3%.

Этиология опухолей яичка полностью не изучена. Однако результаты клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что такие факторы, как крипторхизм, травма, орхит, гипоплазия и атрофия яичек, перенесенный эпидпаротит, бесплодие, нарушение гормонального баланса организма, могут содействовать развитию новообразований.

Так, неопущенные яички поражаются опухолью в 20-40 раз чаще, чем нормально опущенные, и возможность их злокачественного перерождения тем большая, чем выше ретенция.

Травма в анамнезе наблюдается в среднем у 20% больных с опухолями яичка. К травмирующим факторам, которые содействуют развитию заболевания, следует также отнести операции по поводу гидроцеле, грыжи, опущение яичка в случае крипторхизма.

Опухоли яичка могут возникать на фоне гормональных нарушений, об этом свидетельствуют гинекомастия или преждевременное половое созревание, что часто наблюдается у этих больных. Одной из причин может быть высокий эстрогенный фон матери во время беременности. У 5% пациентов с опухолью одного яичка на протяжении 10-20 лет может возникнуть опухоль противоположного яичка.

Клиническая картина. Часто наблюдается бессимптомное течение. Опухоли яичка встречаются во всех возрастных группах, но преимущественно у лиц в возрасте 20-40 лет. Правое яичко поражается почти в два раза чаще, чем левое, двустороннее поражение наблюдается в 2,6% случаев.

Основные симптомы - постепенное увеличение яичка и уплотнение, которое пальпируется в нем. Эти проявления заболевания встречаются у 80% первичных больных. Во время пальпации определяется безболезненное яичко, и только у 10-15% больных наблюдается боль, что связано с большими размерами и прорастанием опухоли в канатик. Безболезненное течение часто приводит к тому, что больной несвоевременно обращается за помощью, а врач с недостаточной онкологической настороженностью временами также не придает значения выявленным изменениям. В результате этого больные поступают в клинику с запущенными формами злокачественных новообразований.

Гормональные нарушения проявляются гинекомастией, снижением половой активности. Существует мнение, что гинекомастия, которая сохраняется после орхэктомии по поводу рака яичка, свидетельствует о наличии метастазов и прогностически неблагоприятна.

Часто первыми проявлениями заболевания являются боль в пояснице и образование, которое пальпируется в брюшной полости в случае ретенции измененного опухолью яичка или метастазов опухоли в забрюшинные лимфоузлы. В таком случае в яичке может быть очаг небольшого размера, который не определяется во время пальпации.

Легочная симптоматика, предопределенная метастазами, также может быть первым проявлением заболевания.

Особенную группу составляют больные с экстрагонадными опухолями из тестикулярной ткани. Считают, что они образуются в результате нарушения эмбрионального развития или при наличии в паренхиме яичка мелких опухолей, которые не проявляются во время обследования. Наиболее часто экстрагонадные опухоли локализуются забрюшинно и в средостении.

Диагностика. Опухоли яичка принадлежат к визуальным локализациям.

У больного в первую очередь собирают анамнез: хирургическое лечение по поводу крипторхизма или паховой грыжи, перенесенный эпидпаротит, осложненный орхитом; травмы яичка; наличие бесплодия или гипоплазии яичек. Осмотр органов мошонки позволяет выявить асимметрию и увеличение яичка. Кроме того, во время осмотра следует обращать внимание на наличие пороков развития (крипторхизм, гипоспадия), признаков гипогонадизма, гинекомастии, перенесенные оперативные вмешательства в паховой области. Одно- или двусторонняя гинекомастия может быть следствием дисгормональных нарушений, обусловленных опухолью.

Во время пальпации органов мошонки определяется опухолевый узел в яичке, который может распространяться на семенной канатик.

Основным методом диагностики опухолей яичка считается ультразвуковое исследование органов мошонки. В таком случае выявляют гетерогенное образование в яичке, которое в 95% свидетельствует о злокачественном характере роста опухоли. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства может обнаружить увеличение парааортальных или паракавальных лимфоузлов, возможны метастазы в печень, изменение верхних мочевых путей в результате механического давления метастазов опухоли.

Большое диагностическое значение имеет определение в сыворотке крови больных уровня опухолевых маркеров - альфа-фетопротеина, бетахорионического гонадотропина и лактатдегидрогеназы. Тератома, эмбриональный рак, опухоль желточного мешка ассоциируются в 60-80% случаев с повышением одного или нескольких опухолевых маркеров. Определение опухолевых маркеров дает возможность уточнить стадию заболевания и уменьшить, таким образом, процент диагностических ошибок, обнаружить рано, иногда за много месяцев до клинического проявления, скрытые метастазы или рецидив опухоли, проконтролировать радикальность лимфаденэктомии, более точно и обоснованно составить план химиотерапии.

Рентгенография органов грудной полости, внутривенная урография и компьютерная томография органов брюшной полости проводятся ддя определения распространенности опухоли и планирования последующего лечения. Рентгенологически исследование органов грудной полости занимает ведущее место в диагностике метастазов в легкие и средостенные лимфоузлы. С помощью экскреторной урографии, определяют степень отклонения мочеточника от позвоночного столба, можно заподозрить наличие забрюшинных метастазов, их размер и локализацию. В случае больших неподвижных метастазов в забрюшинных лимфатических узлах выделительная функция почки со стороны поражения может отсутствовать. Большие диагностические возможности относительно выявления забрюшинных метастазов имеют рентгеновская компьютерная и ультразвуковая томография. На томограммах хорошо видны увеличенные лимфатические узлы, их отношение к магистральным кровеносным сосудам и смежным органам, можно определить глубину их расположения.

Ценную информацию о состоянии забрюшинных лимфоузлов может дать прямая лимфография, во время которой получают рентгенологические изображения непосредственно самих узлов. В настоящее время широкое распространение приобрела непрямая лимфосцинтиграфия (лимфосканирование) с использованием коллоидных растворов.

Вопрос о диагностической ценности пункционной биопсии яичка при подозрении на новообразование остается не решенным. Однако, учитывая опасность диссеминации опухоли после этого исследования и получения в большом проценте случаев ложно негативных результатов, пункционную биопсию яичка следует считать недопустимой.

Дифференциальная диагностика опухолей яичка проводится с воспалительным процессом органов мошонки; используют пробное антибактериальное и противовоспалительное лечение. Дифференцировать опухоль яичка необходимо с острым неспецифическим и грануломатозным орхитом, туберкулезным орхоэпидидимитом и сифилитическим поражением.

Лечение. Лечение во всех случаях должно начинаться с выполнения односторонней высокой паховой орхфуникулэктомии под общим наркозом. Мошоночный разрез в случае опухолей яичка недопустим, потому что при таком условии может наступить быстрое метастазирование. В зависимости от гистологической структуры и стадии предлагаются разные варианты лечения.

Профилактическая или лечебная забрюшинная лимфаденэктомия - стандарт лечения больных с опухолями яичка. Оперативный доступ - срединный. Операции по удалению отдаленных метастазов (легкие, головной мозг, печень) выполняются при условии их технической резектабельности.

Профилактика и реабилитация. Больные с опухолью яичка подлежат диспансерному наблюдению на протяжении всей жизни. Кроме того, на диспансерном учете должны находиться лица, которые принадлежат к группе повышенного риска развития новообразований яичка. К ним относят мужчин с крипторхизмом, атрофией и гипотрофией яичка, разными видами псевдогермафродитизма, аномалиями яичка, единственным яичком после орхэктомии контрлатерального по поводу рака. Они должны регулярно проходить обследование с определением опухолевых маркеров и проведением ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Профилактика злокачественных опухолей яичка включает предотвращение травматического повреждения органов мошонки, хирургическую коррекцию крипторхизма в раннем детском возрасте. Доказано, что для опускания яичка в случае его задержки оптимальным является возраст до 6 мес, а своевременно выполненная орхипексия в значительной мере предотвращает возникновение злокачественных опухолей его в будущем.

Реабилитация больных с герминативными опухолями касается не только трудовых, но и сексуальных вопросов, потому что большинство пациентов - это люди молодого репродуктивного возраста. Больным без метастазов после орхэктомии назначают III группу инвалидности, при наличии метастазов и необходимости повторных курсов химио- или лучевой терапии на первом году после удаления первичной опухоли - II группу, потом при благоприятном течении заболевания переводят на инвалидностъ III группы. Бесплодие у больных с опухолями яичка возникает вторично после химиотерапии, облучения, а также удаления во время лимфаденэктомии поясничных симпатических ганглиев с обеих сторон на уровне L2 позвонка и нервного сплетения в области бифуркации аорты вдоль подвздошных сосудов. Учитывая негативное влияние лучевой терапии на сперматогенную функцию здорового яичка и возможный тератогенный эффект от химиолучевой терапии, желательно воздержаться от зачатия ребенка в первые 12-18 мес по окончанию лечения.

Прогноз. Прогноз определяет гистологическая структура и стадия процесса. Благоприятный прогноз можно ожидать в случае типичных семином. При наличии эмбрионального рака, тератобластомы - прогноз хуже. Опухоли неоднородного строения, хорионэпителиомы имеют неблагоприятный прогноз.

Пятилетняя выживаемость: I-II стадия - 95-98%, III стадия - 70-75%, IV стадия - 40-55%.

РЕКОМЕНДУЕМ

ПОЧЕМУ?

ИНФОРМАЦИЯ О НАС