Онкология, раковая опухоль / Лечение рака вульвы

ОНКОЛОГИЯ, РАКОВАЯ ОПУХОЛЬ

Конспект по книги «ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина

• Рак вульвы
• Предопухолевые заболевания вульвы
• Клиническая картина и диагностика рака вульвы
• Лечение рака вульвы

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ВУЛЬВЫ

Общепризнанные методы лечения рака наружных половых органов - хирургический, комбинированный и лучевой. Выбор их определяется локализацией опухоли в анатомических областях вульвы, клинической формой и стадией заболевания.

При начальном раке вульвы, когда риск метастазирования не высок, допускается использование криодеструкции как самостоятельного метода, так и в комбинации с различными видами регионарной химиотерапии (лимфотропной, пара- и интратуморальной). Это позволяет избежать калечащей операции и при этом достичь стойкого излечения. Результаты 5-летней выживаемости, по данным А.В. Турчака, при использовании этого метода не уступают комбинированному лечению с включением хирургического компонента при начальных формах рака.

При I стадии рака в равной степени эффективны хирургический и комбинированный методы, при II и III стадиях - комбинированный, т. е. хирургический и лучевой, осуществляемые в различной последовательности. У больных раком наружных половых органов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, усугубляющими риск оперативного вмешательства, а также при неоперабельности вследствие значительного распространения опухолевого процесса может быть использован химио-лучевой метод лечения.

Хирургический метод является ведущим в лечении больных раком вульвы. Его эффективность определяется адекватностью выбора границ и объема хирургического вмешательства.

Оптимальным хирургическим методом лечения карциномы вульвы является проведение одномоментной радикальной вульвэктомии и удаление регионарных пахово-бедренных лимфатических узлов.

Пациенткам с I стадией рака вульвы показана радикальная вульвэктомия с раздельной двусторонней паховой лимфаденэктомией. В случае локализации новообразования в области большой половой губы и при отсутствии значительных дистрофических изменений кожи целесообразно выполнение широкой эксцизии опухоли с удалением паховых лимфатических узлов на стороне поражения.

Больным раком вульвы при диаметре первичной опухоли до 4 см показаны радикальная вульвэктомия и двусторонняя паховая лимфаденэктомия.

При диаметре опухоли более 4 см целесообразна радикальная вульвэктомия с паховой, а также тазовой лимфаденэктомией единым блоком. Вместо тазовой лимфаденэктомии у больных с поражением 3-х и более паховых лимфоузлов возможно проведение комбинированного лечения в виде сочетания радикальной вульвэктомии и паховой лимфаденэктомии с последующим облучением зоны паховых и тазовых лимфатических узлов.

Больным раком вульвы с распространением процесса на область ануса или нижние отделы прямой кишки показана вульвэктомия с резекцией прямой кишки и выведением противоестественного заднего прохода.

Я. В. Бохманом предложена методика двухбригадной операции, при которой одна бригада осуществляет пахово-бедренную лимфаденэктомию, другая - вульвэктомию. При одномоментном оперативном вмешательстве помимо элемента скорости предусматривается принцип одноблочности иссечения тканей, отвечающий требованиям онкологического радикализма.

Вульвэктомия как самостоятельный вид операции при раке вульвы применяется крайне редко и главным образом у больных, у которых возможности расширенных операций ограничены в связи с наличием выраженных возрастных изменений. В большинстве случаев она проводится одновременно с пахово-бедренной лимфаденэктомией.

Комбинированный метод лечения может быть применен в двух вариантах: 1) предоперационное облучение первичного очага и зон метастазирования с последующей радикальной операцией; 2) хирургическое вмешательство и послеоперационная дистанционная рентгено- и гамма-терапия.

Пятилетняя выживаемость операбельных больных, не имеющих поражения лимфатических узлов, составляет 90%; при вовлечении их в опухолевый процесс - 50-60%.

В связи с наличием чрезвычайно развитой сети лимфатических сосудов в области клитора, больших и малых половых губ у больных раком вульвы довольно часто (12-15% случаев) наблюдают метастазы не только в пахово-бедренных лимфатических узлах, составляющих первый регионарный лимфатический коллектор наружных гениталий, но и в подвздошных, относящихся, согласно анатомической классификации, ко второму лимфатическому барьеру. Поэтому у данной категории больных при подозрении на метастазы в регионарных лимфатических узлах радикальный объем хирургического вмешательства должен предусматривать удаление подвздошных узлов.

Лучевую терапию в плане комбинированного лечения используют в пред- или послеоперационном периоде. Послеоперационная лучевая терапия зоны бывшего первичного очага выполняется с помощью телегамма-терапии. Поглощенная доза облучения составляет 30-40Гр. Одновременно с облучением зоны бывшего ложа первичной опухоли проводится облучение и зон регионарного метастазирования.

При комбинированном методе лечения рака наружных половых органов хирургическое лечение в ряде случаев может дополняться предоперационным облучением. Предоперационная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг осуществляется с помощью аппаратов близкофокусной рентгенотерапии. Предоперационное облучение опухоли, по данным Л.И.Воробьевой, является малоэффективным, а возникшие лучевые реакции задерживают время проведения радикальной операции, затрудняют заживление операционных ран.

Лучевая терапия рака вульвы, как самостоятельный метод лечения, проводится у больных когда радикальное хирургическое вмешательство невыполнимо. Основной принцип такого лечения состоит в одновременном или последовательном воздействии лучевыми средствами на всю анатомическую зону роста опухоли - первичный опухолевый очаг и пути регионарного метастазирования.

Лучевая терапия рака вульвы, как рекомендует Е.Е. Вишневская, включает использование телегамма-терапии на первичный очаг и зоны регионарного лимфоаппарата, а также внутритканевой или аппликационной гамма-терапии первичного очага с помощью радиоактивных источников излучения в виде игл. При поверхностно расположенной подвижной опухоли в области больших или малых половых губ, когда распространенность процесса находится в пределах I-II стадии заболевания, лечение первичного очага может быть осуществлено с помощью внутритканевой гамма-терапии. Преимущество этого вида лучевого лечения состоит в возможности сконцентрировать всю дозу излучения в ткани опухоли.

Первичный очаг опухоли, не прорастающий в подлежащие ткани, может облучаться пучком электронов, генерируемых бетатроном или линейным ускорителем.

Область пахово-бедренных лимфатических узлов при раке наружных половых органов облучают методом дистанционной гамма-терапии одновременно с лечением первичного опухолевого очага. Лишь при тяжелом общем состоянии больных, обусловленном интоксикацией, дистанционную терапию осуществляют после излечения первичного очага.

В тех случаях, когда диаметр первичной опухоли превышает 3 см, опухоль инфильтрирует окружающие ткани и располагается в области клитора, лучевая терапия первичного опухолевого очага может быть начата с дистанционной гамма-терапии или электронной терапии. При этом разовая поглощенная доза составляет 2 Гр, суммарная - 30 Гр. Результаты сочетанной лучевой терапии рака вульвы хуже, чем комбинированного метода лечения. Пятилетняя выживаемость больных, лечившихся этим методом колеблется в пределах от 6 до 39%.

Методы постадийного лечения больных раком вульвы на основе методических руководств ОНЦ РАМН, НИИ онкологии им. П. А. Герцена следующие.

При I стадии рака вульвы, при которой опухоль локализуется в области больших и малых половых губ, а паховые лимфатические узлы не пальпируются, осуществляется радикальная вульвэктомия.

У больных с локализацией опухоли в области клитора, при наличии пальпируемых лимфатических узлов, но не подозрительных на метастазы, проводятся радикальная вульвэктомия и пахово-бедренная лимфаденэктомия. В случае наличия противопоказаний к хирургическому лечению применимы лучевая терапия быстрыми электронами или близкофокусная рентгенотерапия, дистанционная или внутритканевая гамма-терапия.

Больным раком вульвы II стадии показаны радикальная вульвэктомия и пахово-бедренная лимфаденэктомия с послеоперационным облучением быстрыми электронами. При наличии противопоказаний к комбинированному лечению применяют сочетанное лучевое лечение по радикальной программе.

У больных с III стадией заболевания и наличием регионарных смещаемых метастазов осуществляют радикальную вульвэктомию и пахово-бедренную лимфаденэктомию. По показаниям ее дополняют подвздошной лимфаденэктомией и последующим дистанционным облучением зоны, подвергнутой вульвэктомии. При противопоказаниях к комбинированному лечению используют сочетанную лучевую терапию по радикальной программе.

Л.И. Воробьева обосновала роль неоадъювантной полихимиотерапии в комплексном лечении распространенных форм рака вульвы и показала, что этот вид лечения позволяет локализовать опухолевый процесс, провести оперативное лечение в радикальном объеме, своевременно его дополнить адъювантной химиотерапией и лучевым лечением тем пациенткам, которым ранее, как правило, проводилась только симптоматическая терапия.

Субоперационная криодеструкция - один из самых перспективных методов, позволяющих повысить абластичность оперативного вмешательства. Быстрая девитализация значительного объема опухоли, возникающий тканевой отек после криодеструкции препятствуют имплантации и выбросу опухолевых клеток в лимфо-кровяное русло во время операции. Субоперационная криодеструкция не осложняет ход оперативного вмешательства и течения послеоперационного периода. Немаловажным фактом является то, что продукты распада опухоли, после криовоздействия, способствуют повышению общего и специфического противоопухолевого иммунитета.

Поскольку наиболее частой морфологической структурой рака вульвы является плоскоклеточный рак, то для системной химиотерапии этой локализации применимы все рекомендации по моно- и полихимиотерапии рака шейки матки.

Общая 5-летняя выживаемость больных раком вульвы, по сводным данным колеблется в пределах от 24,5 до 55,9%.

Профилактика. Агрессивное клиническое течение, пожилой возраст пациенток, некомпенсированные сопутствующие заболевания создают серьезные трудности при выборе адекватного лечения, что отражается в низких цифрах отдаленных результатах излечения.

Рак вульвы редко развивается на фоне здоровых тканей. Ему предшествуют фоновые и предопухолевые заболевания. Выявление при проведении профилактических осмотров различных дистрофических процессов, уточнение гистологического строения измененных тканей дают возможность своевременно обнаружить различные виды предопухолевых заболеваний и начальные формы рака.

Для первичной профилактики рака вульвы целесообразны выявление и проведение криодеструкции кондилом и папиллом наружных половых органов. Наиболее реальный путь вторичной профилактики рака вульвы - своевременное адекватное лечение дисплазии и Са in situ, часто развивающихся на фоне дистрофии.

РЕКОМЕНДУЕМ

ПОЧЕМУ?

ИНФОРМАЦИЯ О НАС