Онкология, раковая опухоль / Лечение опухолей головного мозга

ОНКОЛОГИЯ, РАКОВАЯ ОПУХОЛЬ

Конспект по книги «ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина

• Опухоли головного мозга
• Клиническая картина при опухолевом поражении мозга
• Диагностические исследования при опухолях головного мозга
• Лечение опухолей головного мозга

ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

На основании полученных данных определяют тактику лечения:
> хирургическое вмешательство (как наиболее радикальный метод лечения, направленный на удаление опухоли и устранение фактора внутричерепной гипертензии);
> лучевая терапия;
> химиотерапия;
> иммунотерапия;
> интенсивная или поддерживающая терапия.

Цель и задачи хирургического вмешательства при опухолях головного мозга:
> максимально возможное удаление опухолевой ткани в пределах функционально обоснованных границ с обеспечением фактора эффективной внутренней декомпрессии;
> установление точного гистологического диагноза опухоли;
> обеспечение оптимальных условий для последующего комплекса планируемых лечебных мероприятий (лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия).

Стандартные требования к проведению хирургического вмешательства при опухолях головного мозга:
> применение современных хирургических технологий;
> безопасность операции;
> обеспечение принципа высокой точности инструментальных манипуляций;
> минимизация хирургической травмы; максимальное сохранение смежных мозговых структур, артериальных сосудов и венозных коллекторов;
> предупреждение развития или усугубления неврологического дефицита;
> улучшение качества жизни больных.

Виды хирургических вмешательств при опухолях головного мозга

Биопсия (открытая, пункционная, стереотаксическая). Хирургическая процедура, направленная на удаление фрагмента опухолевой ткани в объеме достаточном для проведения гистопатологического исследования с целью постановки диагноза.

Микрохирургическое удаление опухолей головного мозга. Проводится с использованием увеличительной оптики с применением микрохирургического инструментария. К передовым нейрохирургическим технологиям относятся навигационные оптические системы, применение которых позволяет оптимизировать хирургический доступ, обеспечивает условия постоянной мониторинговой визуализации в трехмерном измерении точки нахождении концевой части используемого хирургического инструмента по отношению к удаляемой опухоли, смежным мозговым структурам, способствует повышению радикальности и снижению травматичное™ хирургического вмешательства. Новые возможности проведения внутричерепных нейроонкологических операций обеспечиваются при интраоперационном использовании магнитно-резонансной томографии, применение которой позволяет проводить контролируемое в реальном масштабе времени удаление опухолей головного мозга.

Эндоскопическое удаление опухоли. Метод эндоскопии относится к миниинвазивным хирургическим вмешательствам. Выполняется с применением нейроэндоскопа, снабженного рабочими каналами, предназначенными для хирургических инструментов, оптических устройств, коагуляционного электрода, лазерного световода, системы ирригации. Эндоскопическая техника используется при удалении внутрижелудочковых и кистозных опухолей головного мозга.

Стереотаксическая хирургическая техника применяется для проведения биопсии, удаления небольших глубоко расположенных внутримозговых опухолей, внутриопухолевой имплантации источников радиоактивного излучения.

Лазерная микрохирургия. В настоящее время в хирургии опухолей головного мозга в качестве энергоисточника дозированного воздействия на опухолевую ткань используется излучение неодимового-АИГ лазера ( 1,06 мкм), углекислотного лазера (X = 10,6 мкм), гольмиевого-АИГ лазера (X = 2,1 мкм), диодного лазера (X = 0,98 мкм). Интраоперационное использование лазерных технологий основано на использовании термических эффектов взаимодействия высокоэнергетического лазерного излучения с биологическими тканями с обеспечением процессов лазерного рассечения, лазерной коагуляции, лазерной абляции, лазерной вапоризации.

Преимущества метода лазерной микрохирургии опухолей головного мозга:
> высокая степень точности манипуляций;
> дозированное воздействие;
> строгая локальность;
> прямая беспрепятственная визуализация зоны лазерного воздействия;
> отсутствие инструментального механического контакта с биотканями в зоне оперативного вмешательства;
> отсутствие электромагнитного поля при лазерном воздействии, что позволяет проводить непрерывный функциональный мониторинг;
> снижение травматичности операции;
> повышение степени радикальности удаления опухоли;
> надежный тщательный гемостаз;
> бактерицидный эффект.

Лазерная термодеструкция (ЛТД). Метод основан на локальном повышении температуры опухолевой ткани с целью ее разрушения без хирургического удаления из окружающих мозговых структур. Применение метода эффективно при глиальных опухолях глубинной локализации, а также опухолевом поражении функционально значимых и жизненно важных структур мозга. В клинической нейроонкологии применяются следующие способы проведения ЛТД:
> стереотаксическая КТ (или МРТ) управляемая интерстициальная ЛТД глубинно расположенных опухолей небольших размеров;
> интраоперационная ЛТД зон опухолевой инфильтрации стенок ложа удаленной опухоли;
> интраоперационная ЛТД участков опухолевой ткани распространяющихся в критические зоны мозга;
> интраоперационная селективная ЛТД гиперваскуляризированных опухолей.

Фотодинамическая терапия (ФДТ). Принцип противоопухолевого эффекта ФДТ состоит в способности ряда химических агентов (фотосенсибилизаторов) селективно накапливаться в опухолевой ткани и под воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения определенной длины волны генерировать синглетный кислород, что приводит к избирательному некрозу опухоли. Метод ФДТ применяется при злокачественных глиомах головного мозга.

Ультразвуковая аспирация опухоли. При удалении опухоли с применением ультразвукового аспиратора используется кавитационная энергия. Фрагментация тканей осуществляется при их контакте с наконечником рабочего инструмента (фрагментатора). При этом совершаются колебания с частотой 23000 или 36000 в секунду. Ультразвуковой аспиратор позволяет проводить фрагментацию как мягких, так и плотных тканей с сохранением крупных сосудов. Современные ультразвуковые аспираторы оснащены электрохирургическим генератором, обеспечивающим возможность проведения коагуляции и рассечения тканей

Криохирургия. Используется в режимах криоаппликации и криодеструкции. Позволяет снизить интраоперационное кровотечение. Криовоздействие приводит к некрозу неудаленных участков опухоли.

Показания к проведению лучевой терапии при опухолях головного мозга:
> злокачественные опухоли;
> неоперабельные опухоли низкой степени злокачественности;
> опухоли срединной локализации или поражающие критические зоны мозга, удаление которых сопряжено с глубокой инвалидизацией больного или высоким риском летального исхода (опухоли подкорковых структур, третьего желудочка, ствола мозга);
> множественные метастатические опухоли;
> опухоли гипофиза.

Опухоли, подлежащие послеоперационному облучению при их неполном удалении:
> злокачественные опухоли;
> глиомы низкой степени злокачественности, включая глиому зрительных нервов;
> олигодендроглиома;
> эпендимома;
> менингиома;
> краниофарингиома;
> неврилеммома;
> хордома.

Проведение лучевой терапии опухолей мозга предусматривает высокую степень индивидуализации режимов фракционирования и объемов облучения с учетом гистологической структуры опухоли, стадии опухолевого процесса, клинических проявлений заболевания, соматического статуса больного, ответной реакции на облучение.

Побочные эффекты лучевой терапии:
> головная боль, диплопия (обусловленные повышением внутричерепного давления в результате отека мозга);
> неврологический дефицит (в результате локального лучевого некроза мозговой ткани);
> кожный зуд, десквамация, локальная болезненность, отек, эритема, гиперпигментация кожи;
> локальная гипотрофия кожных покровов;
> изменение показателей крови;
> снижение (отсутствие) аппетита, тошнота, рвота;
> выпадение волос, локальное (полное) облысение;
> общее недомогание, сонливость, быстрая утомляемость;
> снижение интеллекта, ухудшение памяти, изменения личности, спутанность сознания;
> очаговый неврологический дефицит (в результате локального лучевого некроза мозговой ткани);
> снижение либидо, бесплодие;
> дисфункция гипофизарно-гипоталамической системы, нарушения функции щитовидной железы, нарушения углеводного обмена;
> возможность возникновения других опухолей (в отдаленном периоде после лучевой терапии).

Стереотаксическая радиохирургия. Проводится с помощью гамма-ножа, линейного ускорителя, циклотрона с применением трехмерного компьютерного планирование путем однократного воздействия на опухолевый очаг высокой дозой излучения с минимальным лучевым воздействием на смежные мозговые структуры. Применяется при опухолях, диаметр которых не превышает 3 см, расположенных в трудно доступных для хирургического удаления глубинных отделах и критических зонах мозга. Гибель опухолевых клеток наступает непосредственно при облучении и в результате разрушения ДНК репродукция новых опухолевых клеток приостанавливается. При контрольном КТ или МРТ исследовании, проведенном через месяц после облучения злокачественной глиомы или метастатического узла, соответственно зоне расположения опухоли определяется "очаг некроза". Процесс "сморщивания" облученной доброкачественной опухоли происходит постепенно в течение 18-24 месяцев. Метод радиохирургии может применяться как при доброкачественных (невринома, менингиома, пинеалома, аденома гипофиза), так и внутримозговых злокачественных опухолях головного мозга и метастазах рака.

Интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия). Осуществляется с помощью имплантируемых в опухоль множественных радиоактивных источников. Условием проведения брахитерапии является хирургическая доступность опухоли и размеры не превышающие в диаметре 5 см. Объем опухоли может быть предварительно уменьшен хирургическим путем. Проводится как при первично диагностированной опухоли, так и при рецидивах. Может также применяться после ранее проведенного внешнего облучения. Хирургическое удаление некротизированной, вследствие интерстициального облучения, опухоли требуется в 30-40 % наблюдений.

Бор-нейтронзахватная терапия опухолей головного мозга (БНЗТ). Концептуально метод БНЗТ основан на целенаправленной доставке линейной энергии излучения высокой интенсивности непосредственно к опухолевым клеткам с целью их разрушения. Механизм селективного энергетического деструктивного воздействия на клетки опухоли обеспечивается за счет их предварительного насыщения изотопом бора-10 с последующим нейтронным облучением опухолевой ткани. В результате такой реакции взаимодействия, а именно "захвата" бором-10 нейтронов, образуется ядро Не-4 (а-частица) и ядро отдачи Li-7 с высокой ионизирующей способностью, которые разрушают опухолевые клетки. Благодаря тому, что обе частицы имеют малый "пробег" (в сумме не превышающий 14 мкм), разрушение клеток происходит только в пределах опухолевой ткани, насыщенной изотопом бора-10 без повреждающего воздействия на клетки окружающих тканей мозга.

Методы проведения химиотерапии при злокачественных опухолях головного мозга: системная, регионарная, интерстициальная (локальная), интравентрикулярная, интратекальная. Химиотерапия проводится с обязательным определением индивидуальной чувствительности опухоли к химиопрепаратам.

Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) является главным препятствием для применения химиотерапии при опухолях головного мозга. Применение химиотерапии проводится с учетом следующих факторов:
> некоторые опухоли ЦНС частично разрушают ГЭБ (особенно злокачественные глиомы);
> липофильные вещества могут проходить через ГЭБ (такие как нитрозомочевина);
> высокие дозы химиопрепарата увеличивают пенетрацию ГЭБ (системные токсикозы могут быть снижены путем селективного интраартериального введения противоопухолевых лекарственных средств);
> ГЭБ может быть искусственно нарушен предварительным введением соответствующих лекарственных препаратов (например, маннитол);
> интратекальное введение химиопрепаратов посредством люмбальной пункции или интравентрикулярным доступом позволяет обойти ГЭБ;
> непосредственно в ложе удаленной опухоли может быть имплантирована специальная полимерная структура, содержащая химиопрепарат.

Побочные эффекты химиотерапии:
> интоксикация;
> диспепсический синдром (тошнота, рвота, диарея);
> воспаление слизистой оболочки пищеварительного тракта (стоматит, эзофагит, гастрит);
> кожные реакции (зуд, сухость, крапивница, гнойничковые высыпания);
> выпадение волос;
> повышенная утомляемость;
> флебит, тромбофлебит;
> миелодепрессия;
> анемия;
> лейкопения;
> тромбоцитопения;
> легочной фиброз;
> канцерогенное действие, инициация процесса озлокачествления опухоли;
> радиорезистентность опухоли, индуцированная химиопрепаратами.

Методы иммунотерапии, применяемые при опухолях головного мозга:
> Специфическая иммунотерапия антигенами, полученными из удаленной опухоли, инактивированными in vitro.
> Неспецифическая иммунотерапия, направленная на коррекцию иммунного статуса и повышение противоопухолевого иммунитета - применение иммуномодуляторов.
> Клеточная иммунотерапия - введение активированных in vitro лимфоцитов с помощью интерлейкинов или бактериальных антигенов.
> Цитокиновая терапия - введение рекомбинантных лимфоцитокинов, интерлейкина или фактора некроза опухоли, или гамма-интерферона.
> Комбинированная иммунотерапия.
> Иммунотерапия цитокинами на основе моноклональных антител и коньюгатов моноклональных антител.

Прогноз. Рациональное своевременно проведенное комплексное лечение опухолей головного мозга с применением эффективных средств разнонаправленного действия позволяет получить следующие результаты продолжительности жизни больных:
> при менингиомах и невриномах - полное излечение;
> при глиомах I-II степени злокачественности - от 2 до 20 лет и более;
> при глиомах III степени злокачественности - от 1 до 8 лет и более;
> при глиобластомах - от 1 до 5 лет и более;
> при метастазах рака в головной мозг - от 1 до 3 лет.

РЕКОМЕНДУЕМ

ПОЧЕМУ?

ИНФОРМАЦИЯ О НАС